KEYPOINT
1.腰椎翻修手术4个主要适应证，即减压翻修、邻近节段疾病、假关节形成和畸形；
2.分别简要阐述四种情况的翻修要点。
前面我们探讨了腰椎翻修手术的临床评估腰椎翻修手术之临床评估和影像学评估腰椎翻修手术之影像学评估，这次我们来探讨手术策略。腰椎翻修手术有4个主要适应证，即减压翻修、邻近节段疾病、假关节形成和畸形，分别就其手术策略做一简要介绍。
1减压翻修
腰椎翻修手术比初次手术更有挑战性，因为硬膜外瘢痕形成和硬膜撕裂的风险更高。减压翻修的一大难点就是硬膜外瘢痕的处理。术前明确先前手术减压的位置和程度（孔镜侧方手术或后路手术）。这一点很重要，因为术中的显露从“已知”(正常组织/之前减压水平头端和尾端的完整后方结构)到“未知”(之前减压区域)。
一旦确定了目标节段，用刮匙显露上层瘢痕和后方骨性结构之间的平面。一种安全的显露椎间盘层面的方法是将瘢痕组织从椎弓根尾端分离到椎间盘间隙。一旦确定椎弓根位置，接下来就可以到达椎体后壁和硬膜外腔的交点。接下来在硬膜外腔中向头端和尾端钝性分离，以进入椎间盘层面。这一操作技术对翻修椎间盘切除术很有用，对先前减压术后进行初次和再次椎间融合的翻修也很有用。
2邻近节段疾病
腰椎邻近节段疾病有各种各样的临床表现，需要采取不同的手术选择。虽然手术方式不同，但治疗腰椎融合术后有症状的邻近节段疾病的手术策略是相似的。在没有假关节形成或畸形的情况下，邻近节段疾病的标准手术方法是延长一个固定融合节段。传统的标准方法是后路去除原连接棒，椎弓根螺钉延长、椎间融合，再上一个长的连接棒。但已经有微创的、替代性的外科方法来治疗单节段头端邻近节段疾病，包括侧方椎间融合技术、后路棘突间固定、皮质骨螺钉固定、使用多米诺接头连接固定。
如果临椎病发生在L5-S1，如果头端固定融合在L3以上，固定远端在S1会导致较高的并发症发生率，包括:腰骶间假关节形成、矢状面畸形、骶骨骨量不足和腰骶交界处“长臂效应”导致的内固定失败。S2骶髂(S2AI)螺钉是一个不错的选择。
3假关节形成
假关节的手术翻修应遵循这样一个原则，即如果一种方法失败了，翻修时应再选择另一种方法。这一原则源自“环形融合比非环形融合效果更好”。因此，通过椎间融合来翻修后外侧假关节是合适的。椎间融合可以通过前路、后路或侧方实现。
为了获得牢靠的内固定，应该直接处理和假关节形成相伴随的内固定的松动或断裂。翻修手术时应该更换损坏的连接棒。如果螺钉松动或从椎弓根内拔出，应去除并评估椎弓根完整性。如果椎弓根的壁是完整的，应更换直径比之前至少粗1mm的椎弓根螺钉。如果椎弓根的壁不是完整的，应空置该椎弓根，以最大限度地减少术后出现新的神经症状的风险。如果固定节段两端的螺钉不可靠，应考虑将固定节段延长或尝试别的固定方式(椎板钩或缆线)。
在治疗假关节时，使用BMP-2联合自体骨、同种异体骨或骨替代材料是好的选择，以便实现最大程度的融合。此外，假关节形成可能存在感染的因素。因此，建议在假关节翻修时进行细菌培养。
4畸形
成人退变性脊柱畸形的矫正是一个很大的题目，并非能够简单阐述，在腰椎翻修时可能也会面临这个问题。大约70%的腰椎前凸来自于L4~S1，因此要注意下腰椎的前凸。椎间隙的状态决定了采用哪种方式来改善腰椎前凸。对于上次手术或此次计划融合节段内存在未融合椎间隙的患者，椎间融合和(或)后柱截骨术(Ponte或Smith-Petersen截骨术)有利于改善序列。如果椎间隙已经融合，三柱截骨可以改善序列。
内固定不应止于矢状面畸形的顶点，同时应该覆盖整个冠状面畸形。当后方内固定延伸至下胸椎或上胸椎时，近端交界区有失败的风险。预防交界区失败的策略包括后方形成平缓的负荷和增加前柱的承重能力。良好的手术技术和保留后方软组织(关节囊、棘间韧带和棘突上韧带)有助于减少交界区失败。
总之，评估站立位全脊柱X线片、CT平扫或增强、增强MRI扫描，明确之前手术的减压情况、邻近节段疾病、假关节形成、局部或全脊柱畸形，以便制订最优的手术计划。翻修减压是从“正常”结构进入。邻近节段疾病可以通过神经减压和延长固定融合节段来治疗。假关节形成采用不同的方法来实现环形融合。脊柱畸形根据椎间融合情况、严重程度和类型来决定截骨方式。除了恢复序列外，预防翻修术后再次形成脊柱畸形很关键。上述内容源自BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery(4thEdition)，这是脊柱外科学最经典最优秀的书籍之一。目前中文版正在进行最后的校稿，很快就会面世，敬请