一，什么是下胫腓联合韧带损伤
踝关节损伤作为骨科日常门诊中较为常见的一种硬伤。其中接近5-10%的踝关节扭伤和23%的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。无论是单纯性还是伴发踝关节其他部位损伤的下胫腓联合损伤，如果不给予充分的治疗，会造成踝关节不稳和疼痛等一系列临床症状。尽管下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其在临床实行的治疗策略上不同意见较多，其诊断和治疗仍有一定的挑战性。二，下胫腓联合韧带的生理结构与损伤机制胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成，包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带，下胫腓后韧带深层对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜和下胫腓后韧带浅层。由Ruffini终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。
下胫腓联合损伤也称高位踝关节扭伤，这类损伤可以孤立发生，也可能合并骨折。其机制通常是踝关节外旋和过度背屈。外旋力是引起下胫腓联合损伤的主要因素，当外旋力作用于踝关节时，腓骨外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐增大至断裂；当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。
此外，外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤。
胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。所以一般通过Lauge-hansen分型来根据下胫腓联合损伤的机制进行分型。
Lauge-hansen分型是目前临床应用最为广泛的经典踝关节骨折分型。该分型根据损伤机制分型，能够较为清晰地表达受伤时足的姿势、外力方向及韧带损伤与骨折的关系，强调在观察骨折的同时，也应注意韧带损伤及骨折与韧带的关系，从而正确评估损伤程度。
根据Lauge-hansen分型，胫腓联合韧带损伤可以分为以下几个类型：
旋后外旋型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，外侧副韧带先紧张。按照其损伤程度可分为：
Ⅰ°下胫腓前韧带损伤。
Ⅱ°腓骨骨折。
Ⅲ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。
Ⅳ°三角韧带损伤或内踝骨折。
旋前外旋型：受伤时，足处于旋前背屈外展位，距骨外旋。按照其损伤程度可分为：
Ⅰ°三角韧带损伤或内踝骨折。
Ⅱ°下胫腓前韧带损伤和骨间膜损伤。
Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋形。
Ⅳ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。
旋前外展型：受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张。按照其损伤程度可分为：
Ⅰ°内踝骨折。
Ⅱ°后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。
Ⅲ°腓骨骨折，骨折线高于关节平面，常伴有蝶形骨片。
旋后内收型：损伤时足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。按照其损伤程度可分为：
Ⅰ°腓骨横行撕脱骨折或外侧副韧带撕裂。
Ⅱ°内踝出现垂直骨折。
三，下胫腓联合韧带损伤的临床检查与诊断单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。临床检查时时需了解包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节是否存在不稳定等症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。
临床查体上，对于下胫腓联合韧带损伤常用的主要有以下四种体格检查。
Cotton试验：主要检查距骨有内外方向的过度活动。检查者一手固定胫骨远端，一手推移足跟部，如果向外过度移位超过3mm为阳性，见于下胫腓联合损伤。
外旋试验：患者取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节取中立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。
挤压试验：手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。该试验具有操作性强，阳性率高的特点。
腓骨位移试验：前后推动腓骨远端时，活动度较健侧大并引起下胫腓联合疼痛为阳性。
辅助检查上，有3个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙，内侧关节间隙等。胫骨穹窿上方1cm处测量前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X片重叠大于1mm时提示正常，若前后位X片上重叠小于6mm则提示下胫腓联合损伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/距骨顶间隙相等或略小。
在负重位或非负重位X片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响，是影像学上测量最为可靠的指标。
重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X片进行比较
需要注意的是，影像学检查通常可以发现中-重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如CT，可以发现X片上不明显的骨折；而MRI对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。
而对于踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤，在临床上需特别引起注意。有研究表明，39%的WeberB型，旋后外旋型4型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。
四，下胫腓联合韧带损伤的治疗在下胫腓联合韧带损伤的治疗上，首先，对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以考虑通过保守治疗获得治愈。一般来说多采取三阶段治疗方法。
阶段I，首先应对踝关节制动以保护踝关节，并运用中西药物方剂外敷及非甾体消炎药物内服以止痛，消肿等对症治疗（此时踝关节可以进行有限负重）。
阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，此时应运用中医伤科手法，并配合针灸，药物热煨，仪器理疗等对损伤关节及周围软组织进行理筋，整复，并配合康复训练，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者对体育运动水平无较高要求，可在该阶段锻炼至无症状期。
阶段III，对体育运动水平有较高要求的患者，需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
对于下胫腓联合韧带损伤的手术治疗。通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。但是，有研究证据表明，旋后外旋4度的踝关节骨折可以无需进行胫腓联合固定。
具体来说，如患者存在以下几种情况，则需考虑手术固定:
1、对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者。
2、固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3-4mm者。
3、距骨和内踝间隙大于5mm者。
4、陈旧的下胫腓分离者。
常用的手术固定治疗方式包括：螺钉、胫腓钩板、缝扣线缆系统、锚钉、韧带重建等。螺钉固定是治疗下胫腓联合损伤的主要手术手段，目前来说已取得良好的临床疗效，但其螺钉移除，置入位置等方面，仍需进一步研究确定。（部分内容来自网络，版权归原作者所有。如有关于身体损伤的更多问题，请