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一微创取内固定物的方法
1、概述接骨板内固定广泛用于长骨骨折，取得较好疗效，但接骨板固定在骨折骨性愈合后，易产生应力遮挡，有的患者有异物感及心理不适。
目前，在中国，一旦骨折达到骨性愈合，大部分患者会考虑尽早取出内固定接骨板，当然其比例有逐渐下降的趋势。
传统的方法是全层切开，剥离并取出接骨板，其损伤大、出血量多、对循环系统干扰大、住院时间长、患者费用高、且术后易造成感染、肌肉萎缩、肌肉粘连、关节僵硬及术后再次骨折等不良后果。
下面分别从定位方法、小切口设计、接骨板取出方法等方面进行讲述。
2、定位方法在康复后期取出内固定物的手术过程中，内固定物的定位，往往是影响其能否微创取出的关键因素。
表：内固定物的定位方法
3、小切口的设计切口
包括一个取接骨板的切口及数个取螺钉的切口，其中取接骨板切口可与取螺钉切口重叠。
顺序
先做取螺钉的小切口，将螺钉取出；再做取接骨板的切口，将接骨板取出；有时所有螺钉均经小切口取出，但接骨板无法取出，只得将远端或近端一个取螺钉切口延长或两个取螺钉切口相连，方能取出接骨板。
方法
根据体表定位，确定内固定物在体表的投影位置，可用记号笔在原切口两端划出标记，防止因判断失误而不必要地延长手术切口，增加创伤。
再根据局部软组织条件精心设计手术切口，使切口精确恰当，便于术中微创操作，采用尽量少的、小的切口取出内固定物。
表：小切口取内固定物
采用小切口显露螺钉尾端后，清除钉帽内的软组织，再以螺丝刀依次取出螺钉。注意在拧下螺钉时刀头与钉帽凹槽要紧密结合，不要将刀头斜行插入钉帽凹槽，防止打滑导致取钉困难。
如果拧取螺钉时很费力且螺钉不转动，可反向用力拧钉，此时可使螺钉松动，便可顺利取出。
4、微创接骨板取出方法接骨板取出过程中，如何有效的松动接骨板至关重要。
接骨板固定时，接骨板上的部分钉孔未置入螺钉或联合孔仅拧入一枚螺钉，空置的钉孔被软组织及瘢痕包绕，形成连接接骨板浅、深层的“肉柱”，阻碍接骨板的拔出，需要将其弄断，方可顺利取出接骨板。通常采用以下几种方法：
表：微创接骨板取出法
剥离方法一
用骨膜剥离器反复在接骨板表面剥离，割断接骨板周围瘢痕组织等。
剥离方法二
专用剥离器割断接骨板与骨之间的瘢痕。
松动接骨板的方法
用长钳夹住接骨板一端，然后将接骨板左右转动或来回抽动，使接骨板松动，将接骨板取出。
5、传统切开取接骨板术传统取接骨板的方法是根据接骨板的长度，取原有手术切口，逐层进人接骨板部位取出内固定接骨板及螺钉，这医院及微创取出困难的病例。
（内固定术前X线片）
（MIPO技术治疗右胫骨、外踝骨折术后外像）
（术后1年：胫骨及外踝愈合良好）
（术后外像）
由于这种方法对周围软组织损伤大，术后并发症较多，患者承担医疗费用高，住院时间长，所以应该尽量采用微创的方法取出内固定接骨板。
二如何避免发生内固定取出困难？
1、初次手术锁定接骨板一定应用导向套筒钻孔。
置入螺钉时，必须对准方向，防止发生误锁。
旋紧螺钉时应用扭矩扳手。
防止术中骨孔和接骨板锁定孔错位。
如果骨质及部位允许，可以多应用单皮质螺钉。
接骨板塑形时，应用套筒保护，防止锁定螺孔变形。
如果3.5mm或4.5m接骨板均可以应用时，尽量选择4.5mm接骨板，应用4.5/5.0mm锁定螺钉，原因在于4.5/5.0mm锁定螺钉发生滑丝的几率较低。
钛接骨板易发生“冷焊接”。
由于米字形螺钉不易发生滑丝，故尽量选择应用米字形螺钉的锁定接骨板。
2、术前准备复印合格证，找到生产厂家及配套工具。
如果找不到配套工具，必须准备全套的取钉工具，包括取断钉的工具。
如果找不到配套工具，必须准备新的各种型号改锥。国产的改锥，通常在使用1至2次后即发生损坏。
接骨板在体内存留时间过长者，通常取出困难，应留意。
锁定接骨板取出时，容易遇到“冷焊接”，应留意。
松质骨螺钉，尤其是超长者，易发生折断，导致部分残留。
（取钉工具）
3、术中处理螺帽内的瘢痕组织必须完全清除，防止发生滑丝。
螺帽内及周围覆盖螺帽的骨痂必须清除，防止发生滑丝。
一旦发生或有迹象发生滑丝，要立即更换新的未使用过的螺刀再试，大部分病例可以取出。
以上方法无效，即采用“微剑创取内固定物术中取出困难的处理”。
三如何处理微创内固定物取出困难？
1、慨述骨折内固定物取出困难的情况，在临床中常能碰到，轻视此类手术则可能使原本容易的手术变的复杂。
2、取出困难常见的原因及解决方法3、LCP内固定术后取出困难的处理锁定加压接骨板及锁定螺钉系统在创伤骨科中应用广泛，在临床上常能遇到内固定物取出困难，有时比安装内固定物手术更为复杂，术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准备。
骨折术后锁定加压接骨板及锁定螺钉取出困难与诸多因素相关，往往不是单一因素使然，多种因素的作用下使得内固定取出困难重重。
表：LCP内固定术后取出困难的常见原因解决方法及注意事项
四折断接骨板的微创取出
1、接骨板折断的原因骨折长期末愈合，形成骨延迟愈合、骨不愈合，在长期应力的作用下发生接骨板的疲劳折断。
患肢负重时间太早造成的，当骨折在骨痂较少的情况下，患肢由于过早负重，容易使应力集中于骨折端相对应的接骨板处，加上接骨板强度不够，易造成接骨板疲劳折断。
接骨板选择和使用不当。
2、股骨远端骨不连接骨板折断术前X线片：股骨远端骨不连，接骨板疲劳折断
小切口取出折断接骨板的可行性
接骨板一般固定于股骨外侧，股外侧无重要神经血管，其肌肉呈纵形，局部皮肤弹性较大，如果接骨板表面没被骨痂包裹，螺钉未断裂或螺孔未打滑，即可行小切口取接骨板。
手术过程
折断接骨板微创取出的手术过程。
技术要点
股骨髁骨板，重点在髁部，故髁部切口较长，利用该切口取出远端螺钉及折断的远端接骨板；通过克氏针的引导，于近端复加数个小切口经皮取出相应的螺钉，于远端切口取出折断的近端接骨板。
注意事项
小切口取接骨板切口设计固然重要，但适应证更为重要。
如果接骨板表面骨质较多，螺孔滑丝或螺钉断裂，接骨板外有其他金属固定物，骨折继发膝关节强直需行股四头肌松解，应根据具体情况扩大切口，开放或延长原切口，甚至另做新切口。
本病例由于股骨骨不连造成接骨板折断，需要清理骨折断端并植骨，所以远端切口适当延长。
3、胫骨干骨不连接骨板折断小切口取出折断接骨板的可行性
接骨板固定于胫骨外侧，小腿外侧虽有胫前神经血管，但其与接骨板之间有胫前肌相隔，如果小心保护，完全可以不损伤这些重要结构，小切口取出接骨板。
术前X线片：胫骨中下1/3骨不连，胫骨外侧接骨板折断。
手术过程
折断接骨板微创取出的手术过程。
技术要点
在接骨板折断处做一适当的纵形切口，取出接骨板断端周围的螺钉，经皮取出其他螺钉，显露接骨板折断处，将两部分接骨板分别撬起后取出。
注意事项
由于接骨板中央有骨痂且骨折断端需准备植骨槽并植骨，所以应在接骨板折断处做一较长切口，约3.0cm，以剥离接骨板并取出该切口两端的相应的螺钉。
五微创取内固定物的并发症
血管损伤由于初次手术后解剖位置改变、局部瘢痕形成，使正常解剖关系难以辨认，这些都可能造成取接骨板时血管损伤的几率增大。
术前X线片（图A）；术中外像（图B）；术后X线片（图C）；胫骨远端骨折取内侧接骨板容易损伤大隐静脉。
骨折固定术后外像（图A）；骨折愈合后X线片（图B）；取接骨板术后外像（图C）；骨盆骨折取接骨板时，损伤左侧髂内静脉，行血管修补，接骨板未取出。
神经损伤由于初次手术后神经移位、局部瘢痕形成，使正常解剖关系难以辨认，这些都可能造成取接骨板时神经损伤的几率增大，甚至于在拔出接骨板时，由于瘢痕牵拉神经而导致其损伤。
胫骨远端骨折取外侧接骨板易损伤腓深神经，腓骨中、远段骨折取接骨板易损伤腓浅神经。
接骨板固定术后X线片（图A）；术后外像（图B）；取接骨板术后X线片（图C）；肱骨远端骨折，微创取接骨板，术中未显露桡神经，易致其损伤。
肌肉损伤在接骨板表面覆盖有丰富肌肉及软组织的情况下，经皮微创取接骨板及螺钉，不可能按软组织间隙进入，势必造成肌肉纤维损伤。通常这种损伤较小，对术后的功能影响不大。
微创取内固定物时螺钉掉入软组织LISS远端为单皮质锁定螺钉，体积很小，拧出时操作不慎，该锁定螺钉掉入胫骨前群肌等软组织中，很难找到，增加了神经、血管损伤的危险性。
将切口适当延长，用止血钳在对应的小切口处取出螺钉。
术前X线片（图A）；术中螺钉掉入肌肉中（图B）；寻找过程中，螺钉移位（图C）；扩大切口，找到螺钉，取出螺钉（图D）。
术后外像及X线片（图E、图F）。
螺钉残留内固定物部分残留都是由于内植物已发生断裂或内固定物取出困难，小部分残留的内植物留置体内无不良影响，取得患者同意后仍留在体内。
术前X线片（图A、图B）；原始手术切ロ（图C、图D）。
内固定取出术后X线片（图A、图B）；小腿内侧小切口入路取接骨板（图C）；外侧全层切开取接骨板（图D）。
其中8枚锁定螺钉取出困难。用工业钻头，完全磨去螺钉尾端膨大部分，取下接骨板，残留8枚螺钉的螺杆于骨中。
螺钉杆残留
应用MIPO技术的手术过程中难以完全避免锁定螺钉的攻入通道和钻孔通道不发生任何偏移，引起锁定螺钉尾端的螺纹和钛板螺孔上的螺纹细小不匹配，致使锁定时发生细微的差别，导致“冷焊接”，螺钉取出困难。
在本病例中，放弃取出8枚残留螺钉可能是最佳选择，为取残钉而凿除大量骨质，尤其细长的腓骨，进而影响骨的强度得不偿失。
螺钉头残留
原因可能是自攻的切割头正好完全处于对侧骨皮质内，切迹内长入骨皮质，在反向取出螺钉时，阻力过大，致切割头发生断裂。取出困难，未处理。
术前X线片（图A、图B）；原始手术切口（图C）。
微创取出接骨板（图A）；其中一枚螺钉头断裂（图B、图C）；术后X线片（图D、图E）。
金属碎屑残留当遇到锁定螺钉取出现困难的时候，医生经常需要应用工业钻头磨掉螺钉帽来取出内固定接骨板。此过程中经常会发生金属碎屑残留在术野内，无法清除干净。
术前X线片（图A、B）；术前外像（图C）。
术中外像：磨掉螺钉尾帽过程中产生大量金属碎屑，掉落于肌肉组织中，即使切除部分肌肉，亦不能完全清除金属碎屑（图A）；术后切口外像（图B）。
内固定取出术后1天X线片：金属碎屑残留，钉道增粗，强度明显下降（图A、图B）。
术后8个月X线片：金属碎屑残留，钉道基本消失（图C、图D）。
在用骨膜剥离子或骨凿清除连接接骨板空置螺孔内的“肉柱”样瘢痕时，如果接骨板质地较软，如钛质接骨板，可能会从接骨板上刮下少量金属碎屑。
术前X线片（图A、图B）；术前外像（图C）。
术中外像：用骨膜剥离子清除接骨板表面的瘢痕，可见接骨板表面有大量划痕（蓝色箭头所示）。
术后X线片：切口内有2枚金属碎屑残留（蓝色箭头所示）。
螺丝刀刀头折断在螺帽中在经皮微创取出螺钉时由于发生“冷焊接”，螺丝刀刀头折断在螺帽中。
螺丝刀刀头折断在螺帽中（蓝色箭头所示）。
扩大创口后采取以下步骤
用锐利的尖钩或尖儿钳取出折断的刀头，再更换新的螺丝刀，如不能奏效可采用细钨钢钻打掉螺钉头，取下接骨板后，再使用空心套钻和取钉螺栓取出断钉。
本病例折断的螺丝刀刀头不能自螺帽中取出，遂取出其他螺钉，折弯接骨板，将接骨板连同螺钉一同反向旋出。
接骨板、螺钉及螺刀头共同旋出。
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