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踝关节骨折的治疗目的是重建正常的关节解剖关系。对于稳定骨折采用石膏或支具固定，早期行功能锻炼。如果手术治疗对于患者的风险很大，对于不稳定骨折或潜在不稳定骨折也可采用保守治疗方法，但在大多数情况下，这一类型的损伤仍主张手术治疗。有一种简单且具有临床意义的分类方案是：将踝关节想象成一圈环绕距骨的支持结构(图1)，支持结构可为韧带或骨骼。仅导致环形支持结构某一部位破损的损伤属于稳定伤，可以采用非手术疗法；环形支持结构至少有两处破损时为不稳定损伤，需要手术治疗。
图1踝关节可以想象为距骨周围的一个支撑结构环(A)。如果环在一个部位断裂(B)，损伤是稳定的，一般可以非手术治疗。如果环在两个或两个以上部位断裂(C)，则说明损伤不稳定，需要手术治疗。骨折或韧带破裂构成环内骨折。
一治疗原则01踝关节骨折脱位的初步处理踝关节骨折脱位后，如果全身情况允许，应尽早治疗，以便及时复位。一旦因故暂不能立即手术者，要做初步闭合复位，不然严重移位的骨片会压迫皮肤、产生水疱甚至引起皮肤坏死，从而继发感染而影响手术。
02踝关节骨折脱位的治疗目的在于恢复踝关节的功能，避免后期发生创伤性骨关节炎。这就要求良好的骨折复位，促进韧带愈合。
治疗措施应是最简单、损伤最小且能维持复位的方法。一般Ⅰ度、Ⅱ度损伤，保守治疗和手术内固定的治疗结果是相同的。而对于Ⅲ度和Ⅳ度骨折脱位，切开复位治疗的结果优于闭合复位。踝关节损伤后，功能恢复是优是劣随复位好坏而异。在治疗踝关节骨折脱位时，应尽量使外踝解剖复位。一般出现以下情况必须手术治疗：
（1）闭合复位后距骨及外踝向外移位超过2mm；
（2）闭合复位后距骨与内踝的间隙超过3~4mm；
（3）胫骨后唇骨折片超过关节面1/4~1/3，闭合复位后关节面不平整，距骨向后脱位。
二治疗方法01保守治疗对于Ⅰ度、Ⅱ度骨折，应首先采用闭合复位石膏固定，多数病例结果相当满意。在做闭合复位时应注意以下几点：
①损伤后应尽早复位，争取在损伤后几小时内实施。
②骨折的内外踝借助韧带与距骨相连，故距骨移位的纠正，即可间接纠正内外踝移位。如果需采用较大外力才能保持复位者，应考虑关节内或骨折面之间有软组织嵌入。
③固定后石膏要很好的塑形。
④伴关节面损伤的踝关节骨折，如胫骨关节面骨折，以及下胫腓固定者，应避免早期负重。
⑤复位固定后要定期随访。伤后2周左右，肢体肿胀消退，要及时更换石膏，防止骨折再移位。
02手术复位对于Ⅲ度、Ⅳ度骨折经闭合复位后距骨仍移位者，应手术切开复位内固定。手术治疗踝关节骨折的优点如下：
①一般均可以达到解剖复位，有利于踝关节的功能恢复。
②减少石膏固定的范围和时间，如果内固定非常坚强，可省去外固定，以利早期功能操练，缩短康复时间，防止关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩。
③能有效地维持复位后的位置，避免不稳定骨折的反复闭合复位及更换石膏。
④可固定关节于功能位，避免闭合复位的固定位过度的内翻或外翻，可能会加重关节软骨的损伤，同时牵拉关节周围的软组织。
⑤可以在手术时去除关节内或骨片间的软组织。
手术治疗的缺点：常见的手术并发症有感染、皮肤坏死、内固定松动等，而且金属内固定常常需要再次手术取出，也存在着内固定断裂的可能性。因此要严格掌握手术指征。
03手术方法损伤时足部处于旋后位，距骨内翻，首先造成外踝撕脱骨折，骨折线呈横行，且位于踝关节平面以下。当然踝关节外侧结构的损伤也可以是外侧韧带的断裂。在外侧结构破裂后若伤力继续作用，则距骨继续内翻，与内踝撞击产生内踝骨折，骨折起自胫骨远端关节面与内踝相连处，骨折线倾向于垂直。这时可以有踝穴内上角关节软骨下骨质的压缩或软骨面的损伤。旋后（内翻）内收损伤占踝关节损伤中的10%～20%，其中80%是Ⅰ度损伤，20%是Ⅱ度损伤。
（1）外踝及腓骨下段骨折的手术
1）“8”形张力带钢丝内固定：外踝横行骨折适宜张力带钢丝固定。先在骨折线近侧1cm处，由前向后钻孔，将外踝复位，平行穿入两根克氏针，克氏针自外踝尖端经骨折线进入近端腓骨髓腔用另一根钢丝穿过腓骨之孔，钢丝两端在骨折线之外侧面交叉，再绕经外踝尖端之克氏针，然后在腓骨后面，两钢丝端扭紧固定（图2）。克氏针尖端弯成“L”形。
图2“8”形张力带钢丝内固定治疗外踝骨折
2）髓内固定：可以用三角针或Rush杆或螺丝钉作髓内固定，主要维持骨折对线，但不能克服旋转及缩短。术中注意外踝具有向外倾斜的弧度，平均15°。
纵向螺丝钉固定：直视下将骨折复位，自外踝尖端向外面钻孔，经骨折线后，由腓骨近端向内穿出，螺丝钉长5～8cm。螺丝钉末端固定于腓骨的皮质骨，骨折片间有一定压力，但抗旋转作用小。
3）钢板螺丝钉固定：多数用于骨干骨折，可使用半管状钢板或普通钢板螺丝钉固定。远端螺丝钉应避免穿透关节面，在外踝部位螺丝钉宜用粗螺纹钉（图3）。
图3钢板螺丝钉固定
4）骨片间压缩固定：
骨折线长度是骨直径的两倍时，可以单用螺丝钉固定，一般使用2～3枚粗纹螺丝钉，收紧螺丝钉时，骨折片间能产生压力。若采用皮质骨螺丝钉固定时，扩大螺帽侧螺孔，螺丝钉远端仍能抓住另一骨折片，在两骨折片间同样可产生压缩力。固定时螺丝钉与骨折面垂直，可以产生最大的骨折间压力，但纵向稳定性不足，骨折片可纵向移位，因此可用另一枚螺丝钉垂直于骨片之长轴，以抵消骨片间纵向移位。如要用一枚螺丝钉固定，在骨片间保持压力的同时，又要防止骨片纵向移位，则螺丝钉固定的方向应在垂直骨折面与垂直长轴的两个方向之间。
骨折片间压缩和非压缩钢板：
如果术后不用外固定，在按骨片间压缩固定方法用螺丝钉固定后，附加5～6孔的非压缩钢板，此钢板起支持作用，可消除骨片间扭转应力，保护骨片间的固定。此钢板称为中和钢板，也可用1/3管型钢板固定（图4）。
图4骨折片间压缩和非压缩钢板
胫腓下联合分离的外科治疗：
首先将胫腓下联合解剖复位，复位距骨和腓骨骨折，同时内踝骨折也应复位和固定。螺钉固定胫腓下联合是最常用的方法，以维持胫腓下联合的稳定性。螺钉应在踝关节近侧的3～4cm，即在胫骨的腓骨切迹的上缘，螺钉应同前倾斜30°（图5）。
图5螺钉固定下胫腓关节
这是因为腓骨在胫骨的理论上固定螺钉应垂直于胫腓下联合，并平行踝关节面，这样可避免拧螺钉时腓骨向近侧移。当用螺钉固定胫腓下联合时，踝关节应置于背伸90°位以保持踝穴宽度，避免术后影响踝关节的背伸功能。当踝关节过度背伸固定，踝穴宽度最大，腓骨向外移位旋转，造成踝关节的跖屈不稳定。Kaye的临床报告注意到用螺钉固定胫腓下联合后，随着时间的延长，螺钉旁会出现骨吸收的表现，说明胫腓下联合固定螺钉并不能阻止胫腓下联合的活动。基于这一点，许多文献都主张在胫腓下联合固定之后病人负重行走之前（一般为术后8～12周），应当取出胫腓下联合固定螺钉，否则易断裂（图6）。
图6胫腓下联合固定螺钉断裂
（2）内踝固定
1）粗纹螺丝钉固定：
内踝骨折片较大时，用2～3枚粗纹螺丝钉固定。如固定垂直型和斜形骨折，使用加压螺丝钉固定，防止骨片向近端移位，手术中小心操作。一枚螺丝钉垂直于骨折面，到对侧皮质，另一枚螺丝钉在内踝尖端骨片斜向外上固定（图7）。
图7空心加压螺钉固定内踝骨折
2）“8”张力带钢丝固定：
适用于内踝横行撕脱骨折，不宜用斜形或垂直型的内踝骨折。内踝横行骨折也可用螺丝钉固定（图8）。
图8 “8”张力带钢丝固定内踝骨折
3）三角韧带治疗：
内踝与距骨间隙增宽，常表示软组织被嵌顿在其间，应切开复位，如有外踝骨折并需切开复位内固定，应探查和修补三角韧带（图9）。在作任何内固定或修复前，应先暴露内外侧组织，不应一侧手术完成后再暴露另一侧。如内踝近基底部骨折，注意清除软组织碎片，清除嵌入骨折端之间的软组织。如系三角韧带损伤，为了手术方便及显露清楚，先将缝线穿过韧带深层，暂不打结扎紧，待外踝骨折牢固地固定后，距骨也已复位了，这才将三角韧带深层缝线扎紧。如三角韧带自内踝丘部撕裂，则在内踝钻孔后，修补韧带将缝线穿过内踝孔道。而当三角韧带在距骨附着点撕裂，缝线可穿过距骨的孔道结扎固定。
图9三角韧带修复技术。A，确认内踝远端尖端(箭头)，用手术刀抬高近端1cm组织。在内踝处钻一个适当大小的孔以放置所需的缝合锚。B、放置一个或两个缝合锚钉固定两组或四组编织不可吸收缝线。C，一旦锚固定在骨内，采用折叠覆盖法将被膜、深三角肌和浅三角肌(箭头)叠瓦化并还原至内踝。D，修复后三角韧带缺损被消除，三角韧带轻度紧张，踝关节处于中立位。
参考文献
[1]中华创伤医学/付小兵等主编.—北京：人民卫生出版社，
[2]UptoDate成人踝关节骨折概述专题，