如履薄冰
如临深渊
履薄冰刀锋秀舞步
拯幼童狭骨置螺钉
第拾
壹回
脊柱神經外科臨床實錄
第拾壹回
幼儿上颈椎手术——刀尖上的舞步
楔子
我记得那谁谁谁曾有句名言：做人难，做女人难，做名女人更难，做单身的名女人乎其难……没想到后来这句话在坊间成了金句，可以套上世间万事。
现在我们也来套一套：
上颈椎的螺钉置入难；而因发育异常导致变异很多的上颈椎置入螺钉就更难；如果这个病例又是一个幼儿患者，骨质狭小，那置入螺钉则是难乎其难了。：）
真的是难乎其难吗？我们来看看下面这个病例……
病情
摘要
男童，7岁
主诉：进行性行走障碍1年
查体：双下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射活跃，右下肢巴氏征阳性。
白话解释：一个年仅七岁的男孩，一年来逐渐不能走路，而且越来越严重……
颅底
凹陷
图｜CT矢状位截面
一个普通的颅底凹陷合并寰枢椎脱位，特殊的地方在于，患者只有7岁。
困难
图｜CT三维重建
困难在解剖变异
变异
图｜CT
变异：C2-3棘突融合，但C2椎弓椎体齿状突与棘突分离。
狭骨
图｜清明踏青
右侧C2椎弓根变得极为细小，且潜在的置钉点隐藏在粗大的右侧椎动脉之下
手术
计划
图｜清明踏青
手术计划行C0-2-3固定融合。
C2椎弓根螺钉是关键螺钉，必须成功，否则可能无法复位。
因为可能骨质崩裂，术中只有一次机会！
术中
图｜术中C臂
手术过程
术中多次出现血压波动，疑似和牵拉右侧节段型椎动脉有关
术后
情况
术后即刻清醒，四肢活动，肌力五级，呼吸平稳，血压平稳！
白话翻译：孩子术后很好！
如履
薄冰
图｜术后CT
如履薄冰，如临深渊——C2右侧椎弓根螺钉完全按照术前计划的角度进入，完美避开上下纠缠的椎动脉！
对比
图｜CT对比
术前术后影像对比
专业
分析
1、之前笔者曾报道过一组幼儿颅颈畸形病例分享——“从13岁到2岁”，也积累了较为丰富的幼儿螺钉置入经验，但感觉本例比之前那些病例难度更大：C2右侧进钉点在粗大的椎动脉包夹之中，稍有不慎就可能损伤动脉导致致命性大出血，或者发生严重的血管痉挛导致脑缺血，术中即使轻轻牵拉椎动脉，患儿也会出现血压波动。
2、这种情况，医生能做的，也就是八个字：大胆假设（术前仔细分析影像，设计置钉方案）；小心求证（术中坚持显微镜下操作，终会完成术前方案——参见笔者文章：C2椎动脉高跨置钉技术/C2椎动脉高跨置钉技术之二/C2椎动脉高跨置钉技术之N）。
3、幼儿复位后失位机率更高，因此加打一组C3侧块。另外，确切的植骨很重要！
老晏说
这一例变异的枢椎椎弓根螺钉，打得惊心动魄，真真像是在刀尖上跳舞一样，术后看到穿过椎动脉上下包夹的狭窄的C2椎弓根进入椎体的螺钉，感觉很爽！
往期
回顾
脊柱神經外科臨床實錄
第壹回稚龄童横祸断脊颈，神外客出手续七情
第贰回阡陌众生皆处开端，凸凹颅底何堪循环
第叁回曈曈日新桃换旧符，心心念病患展康颜
第肆回生花笔成诗问老妪，柳叶刀解片呈世人
第伍回驭悬臂骜骨归本位，著红妆鸾凤上枝头
第陆回双头鬼迫门悬一线，前后路锄瘤扫八荒
第柒回探影屏慧眼识冗赘，擎微镜素手断棘荆
第捌回小骨折何须重枷锁，大医术方得轻颈托
第玖回脊柱病远非脊柱事，神经征终赖神经科
第拾回射天狼需左右开弓，剥丝茧费前后思量
……
柳叶刀生花笔