关于转子间骨折
1、流行病学股骨转子间骨折（femoralintertrochantericfracutre）又称股骨粗隆间骨折，是指在股骨颈基底至小转子水平以上的骨折，此处均为骨松质且是受剪切应力最大的部位，其骨折约占成人全身骨折3.1%，好发于中老年骨质疏松病人。粗隆间骨折的Evans分型，图源：《实用骨科学》2、转子间骨折手术目的：尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动避免并发症。3、可供选择的术式有哪些？转子间骨折内固定（钢板螺钉与髓内钉），图源：站酷海洛
对于转子间骨折手术术式的选择多样且复杂，手术治疗策略主要包括内固定与关节置换治疗：内固定方式按髓内或髓外固定主要划分为髓内钉（Gamma钉、PFNA）与钢板螺钉系统；关节置换按内植物类型又划分为全髋或半髋关节置换。DHS（加压滑动鹅头钉）内固定，图源：《实用骨科学》时至今日，老年股骨转子间骨折依然是极具挑战性的临床常见疾病，在内固定与关节置换策略的选择上，学界存在较大争议。比较PFNA和髋关节置换
今天我们对于「80」岁老人股骨转子间骨折手术的选择（PFNA/髋关节置换），两者的手术适应症及优、劣势，手术选择的关键点进行讨论和思考。1、PFNA（股骨近端防旋髓内钉）内固定（1）、PFNA内固定适应症：PFNA适应于各种类型股骨转子间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；股骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。（2）、PFNA内固定优势：PFN（股骨近端髓内钉）本身是对Gamm钉进行改良的髓内固定器，具有固定可靠、抗旋转的优点，但是出现防旋螺钉对股骨头的切割风险较高。PFNA内固定治疗转子间骨折，图源：《实用骨科学》PFNA是在PFN的基础上进一步改进，其抗旋转和支撑效果明显优于PFN，能够通过PFNA主钉拉力使股骨粗隆部与股骨头颈基底部紧密接触，显著提高了股骨转子间骨折内固定的整体稳定性。PFNA髓内钉为空心，只需通过小切口在导丝引导下植入髓内钉，对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏大大减少，明显提高了骨折愈合能力。由于PFNA具有独特的螺旋刀片设计具有抗旋转、抗切割优点，目前认为股骨转子间骨折闭合复位PFNA内固定是治疗股骨转子间骨折的理想手术方案，尤其适合高龄伴骨质疏松患者，对于内侧皮质不连续的不稳定型转子间粉碎性骨折也适用。Gamma钉治疗转子间骨折，图源：站酷海洛股骨转子间骨折闭合复位小切口PFNA髓内钉内固定术的手术时间短、出血少，而且还有利于缩短骨折愈合时间。（3）、PFNA内固定劣势股骨近端骨折最佳内固定方式的选择目前仍然存在分歧，经过反复查阅文献发现：对于Ⅲ、Ⅳ型骨折存在粗隆部纵向劈裂、环状结构损伤不完整的，是应用解剖型锁定钢板的绝对指征，应用髓内固定系统不可能达到牢固固定。近年临床研究及循证分析也发现，髓内固定系统在术中可出现主钉插入困难、股骨近端医源性骨折、骨质丢失、螺钉切割以及术后股骨近端疼痛等并发症。2、髋关节置换（1）、适应症：当前主流观点认为，人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的适应证主要包括股骨头骨折或无菌性坏死、严重骨质疏松状态下内固定无法获得稳定性、术前严重髋关节退行性改变，以及内固定失败后的补救治疗。人工股骨头置换术后，图源：站酷海洛（2）、髋关节置换优势：一般认为，只要有关节破坏的X线征象，伴有中到重度持续性关节疼痛或功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗也不能得到缓解的疾病，都可进行关节置换，因此关节置换应用范围更广，包容性更强，可允许患者早期完全负重和康复训练，无需等待骨折愈合，可避免长期卧床带来的各种并发症。有研究显示人工关节置换术与内固定相比，短期内在死亡率、并发症、早期康复方面具有优势，但仍需要