作为终末期踝关节炎治疗的金标准，文献记载的踝关节融合技术超过40种，骨科君结合临床经验向大家介绍几种常见的踝关节固定技术，你认为怎么做最合理呢？
接骨板内固定
采用钢板螺钉行踝关节融合是目前较为常见的术式，锁定钢板内固定已被广泛应用到踝关节融合术中，目前钢板踝关节融合方式主要包括前侧钢板及外侧钢板踝关节融合。
上图为创伤性踝关节骨性关节炎前侧锁定钢板内固定踝关节融合手术前后X线片（来自参考文献1）
1、前侧入路
前侧入路是以踝关节间隙为中心作前方纵形切口，逐层切开，沿肌腱间隙进入；切开关节囊，显露胫距关节，去除软骨及软骨下骨，将前侧钢板置于踝关节前方。
2、外侧入路
外侧入路是于腓骨尖上约10cm处截骨并将残端完全剥离取出，取残端松质骨待植骨用，完成融合面截骨并冲洗，将钢板贴伏踝关节外侧。
优点在于固定强度较大、固定牢靠，可用于踝关节严重内翻或外翻畸形、清理后存在较多骨缺损病例的修复和重建，通过解剖设计的融合钢板有助于恢复踝关节正常的解剖位置。缺点在于需要较多地剥离骨膜及术区软组织，且钢板较厚，容易对周围肌腱产生激惹，置于前方的钢板容易在皮下触及，存在一定风险。髓内钉内固定
近年来，应用逆行髓内钉型踝关节融合术治疗终末期踝关节炎逐渐在临床得到应用。
目前，髓内钉技术多采用踝关节前正中切口或腓骨前下方外侧切口进行关节面清理或植骨，自跟骨向胫骨髓腔置入髓内钉，有利于畸形矫正并促进骨融合。
踝关节骨性关节炎合并距下关节炎，术前正侧位X线片可见胫距关节及距下关节破坏严重，距骨部分塌陷，关节周围可见骨赘形成（来自参考文献2）锁定型后足融合髓内钉发散的融合螺钉植入角度为多平面固定，可固定特定要融合的关节，远端为带螺纹锁孔，能有效抗切割、旋转、拔出，减少退钉风险。
采用外侧经腓骨入路显露并处理胫距关节及距下关节，足底髓内钉入口处切口长度3cm（来自参考文献2）
髓内钉作为中央固定，其应力相对分散，可避免应力遮挡作用，更符合生物力学原理。
术后1个月正侧位X线片示后足力线良好，髓内钉固定可靠（来自参考文献2）
将逆行髓内钉应用于踝关节融合，可减少软组织损伤，减少切口皮肤坏死、感染等并发症，并且可以提供足够稳定的固定，术后无需辅助石膏外固定。
术后1年负重正侧位X线片显示胫距关节、距下关节骨性融合，后足力线良好。（来自参考文献2）
患者可早期下床负重，提高了患者的耐受力和生活质量。但因其需要同时固定距下关节，因此不建议用于距下关节尚好的患者，距下关节的保留对于踝关节融合的患者是代偿其踝关节功能的重要结构。
螺钉内固定方式
经皮螺钉内固定是踝关节融合术常见的固定方法，具有切口小、出血量少等微创术式的优点，能够有效减少对软组织的破坏。
术前站立位踝关节正侧位X线片提示右踝重度骨性关节炎伴内翻畸形，测量胫距关节面夹角内翻19°（来自参考文献4）
研究显示，单纯2～4枚拉力螺钉固定，可获得稳定的固定和加压作用，而且操作相对简单，费用相对便宜，是目前大多数学者的首选。并且可以在关节镜下微创行踝关节清理，经皮置入螺钉，手术创伤小，疗效满意。
关节镜下见关节面软骨大面积缺损；关节镜下尖锥微骨折器处理关节面（来自参考文献4）
有作者研究认为3枚螺钉固定能够降低术后不融合风险的发生率，融合率的增加可能与3枚螺钉固定的稳定性更强相关。
术后15周复查X线片提示骨性融合。AOFAS评分术前47分，术后1年74分。（来自参考文献4）若用三枚螺钉固定，大致固定位置为前两枚螺钉分别从胫骨前内侧和前外侧置入，交叉穿过关节面到距骨体，第三枚螺钉由胫骨后侧向距骨内侧置入。
支架外固定方式
外固定支架是最早应用于踝关节融合术中的器械，从20世纪50年代发展到如今的Ilizarov支架、Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和泰勒空间支架（TSF）。
踝关节开放性损伤伴感染3年，感染控制后6个月行踝关节融合术（来自参考文献7）
对于一些反复感染、反复手术、局部皮肤软组织条件差、疤痕形成、骨缺损、骨质疏松及伴有局部感染病灶的复杂踝关节炎病例，临床上更多地采用Ilizarov环形外固定架融合踝关节。
（来自参考文献7）
环形外固定架在冠状面和矢状面立体交叉固定，而且可提供更加稳定的固定效果，在早期的负重过程中，会对骨折端产生加压，促进骨痂形成，提高融合率，此外针对合并严重畸形的患者，外固定架可以逐步矫正畸形。当然，外固定架踝融合会存在患者佩戴不便、针道感染风险等问题。
后记
目前临床上针对踝关节融合术的最佳手术方式尚未形成统一共识，在选择手术治疗方案时要充分考虑患者个人情况以及结合术者自身操作水平，综合考虑后制定。
作者：张成
排版：景胜杰
题图：文献1、2、4、7合成
投稿：jingshengjie
dxy.cn参考文献
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