医院郭玮
医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。目前国内已实行DRG/DIP结算方式的医疗机构均采用医保结算清单采集数据。医疗机构正确填写医保结算清单已迫在眉睫，笔者就DRGs下医保结算清单之髋关节置换术的编码总结如下：
一人工髋关节置换术的定义、手术适应症及手术分型
1、定义：人工髋关节置换术：指利用手术方式将人工关节假体植入体内，代替已经受损的股骨头与髋臼。通过替换已坏损的髋关节，达到消除疼痛，恢复正常关节活动及功能的目的。目前国内临床手术技术成熟，手术材质及术后康复治疗均已接近国际水平，一般手术后第2天即可下床活动，进行相应的术后康复治疗，可明显减少因手术长期卧床所引起的并发症。
2、手术适应症：
①、髋关节骨性关节炎，疼痛不能缓解，持续静息性疼痛，伴有髋关节活动障碍的患者。
②、各种原因引起的股骨头缺血性坏死，如长期口服激素导致股骨颈或股骨头骨折、长期酗酒导致的股骨头无菌性坏死。
③、久治不愈的类风湿性髋关节炎，导致髋关节畸形。
④、先天性髋关节发育不良患者。
⑤、强直性脊柱炎累及髋关节，导致髋关节强直。
3、手术分型：根据关节的损坏程度和范围不同，人工关节置换的类型分为以下三种：
①、全髋关节置换术：指关节两侧的髋臼和股骨头都置换成人工髋臼和人工股骨头。如下图所示
②、髋关节部分置换术:指仅置换髋臼部分，或仅置换股骨头部分。
③、髋关节表面置换术:替换受损髋关节的股骨头和（或）髋臼的关节面软骨部分，保留股骨头颈部的手术方法。
④、髋关节置换翻修术（修复术）：人工髋关节置换术后，由于假体的磨损导致假体的松动失败，需要对假体做二次置换的手术。
二髋关节置换术的项目内涵
依据《全国医疗服务价格项目规范》（年版）髋关节置换术的项目内涵如下图所示：
三首页填写要求
1.应明确人工关节置换的类型和置换假体范围：全关节置换、部分置换（髋臼/股骨头）或表面置换。
2.应明确手术中所使用的人工髋关节假体各个轴面的材质类型，例如金属、陶瓷、聚乙烯等。
四医保结算清单填写要求
髋关节置换包括髋关节置换术（全部/部分）、髋关节表面置换术及髋关节置换修复术，编码应区分具体术式和部位。当同时进行双侧髋关节置换（翻修）时，双侧应分别编码。具体见下表：
五ICD编码规则
1.按照编码规则，选择合适的术式编码，主要术式如下表：
2.另编码使用假体的材质编码，关节假体的主要材质如下表：
编码小结
按照ICD分类结构，髋关节置换需要区分：
①、住院目的（二次翻修/首次置换），首次实行关节置换分类于81.5，即：无论是一侧的还是左右两侧的股骨头和髋臼假体置换均编码81.51.另编码00.74-00.78。二次翻修较多情况是人工髋关节置换术后，因各种原因出现松动、下沉、磨损、感染等改变，需要进行关节的再次置换分类于00.7髋关节的其他操作。00.70髋关节置换修复术，双髋臼和股骨成分、全髋关节修复术：针对髋关节置换的二次翻修，注意对二次修复使用的成分进行另编码。需要注意是否开展骨水泥去除，有则另编码；假体的去除和安置无需编码。注意：00.74-00.78作为髋关节置换材质的附加码，不得作为主诊填报。
②、手术分型（表面、全部、部分）。表面置换分类于00.85-87。全部置换分类于81.51。部分置换分类于81.52。二次翻修分类于00.7。
③、填报范围：另编码，轴面类型（一般以全髋和部分髋的双动头（双极）居多），单极头无需另编码。假体的去除和安置无需编码。
④、81.53髋关节置换修正术NOS:髋置换修正术，未指出替换的成分（髋臼的，股骨的或两者）尽量不用此编码。
⑤、髋关节表面置换：因所用假体是金属对金属，关节耐磨性缺乏及金属离子有危害生殖细胞和胚胎的可能，对有生育要求的年轻人尽量不用表面置换，目前此术式已很少开展。
⑥、DRG/DIP分组依赖于医保结算清单，目前国内医保结算清单数据提取有两种形式：A、依靠病案首页数据提取至医保结算清单。B、直接从医保结算清单上提取。医保结算清单使用医保2.0编码，医疗机构需认真核对清单内编码是否是医保2.0编码，否则不入组。
六案例分析
案例1
患者，女，80岁，因1年前无明显诱因感行走时左髋不适，外院诊断“左侧股骨头坏死”，给与保守治疗，半年前疼痛明显加重来院。入院行全髋关节置换术：
手术记录：取左髋关节后外侧弧形切口，长约20cm。分离组织后，见股骨头外形丧失。冲洗髋臼，用髋臼试模测试后选用直径52mm生物型髋臼假体打压置入髋臼，外上方钻孔拧入1枚髋臼螺钉固定髋臼假体，放置36x52mm陶瓷内衬。选用13号生物型股骨柄(Corail柄)假体打入股骨髓腔，安装股骨头假体试模测试后，安装36*15mm陶瓷股骨头与假体柄连接。股骨头复位，见髋关节松弛度合适，活动好，无脱位。彻底止血、缝合。
解析
本案例中，患者股骨头缺血性坏死，保守治疗无效，严重影响日常生活，行人工髋关节置换术，人工股骨头材质为陶瓷，髋臼内衬的材质也是陶瓷。手术操作编码于81.（全髋关节置换术），另编码00.（陶瓷-陶瓷髋关节置换）。
案例2
患者，女，62岁，因跌倒至左髋部疼痛伴活动受限8小时急诊入院。CT左侧股骨颈皮质连结性中断，移位明显，诊断“左股骨颈骨折”，入院行“人工双动股骨头置换术”治疗。
手术记录：左髋后外侧手术入路，切口长约10cm，分离组织后见股骨颈骨折呈头下型。髋臼软骨面尚完整，选相应直径生物固定假体柄，先将假体柄保持正常股骨颈前倾角，牢固安装于股骨近端，测试假体内头颈长，安装陶瓷型直径28mm内头、聚乙烯内衬和合金人工股骨头(直径47mm)。髋关节复位，检查髋关节活动，均无脱位倾向，逐层缝合关闭伤口。
解析
本案例中，患者跌倒后股骨颈头下骨折，髋臼软骨面尚完整，仅置换股骨头部分，采用双动股骨头假体，因此编码于81.x（人工双动股骨头置换术），内头材质为陶瓷，内衬和合金人工股骨头材质为聚乙烯，另编码00.（陶瓷-聚乙烯髋关节置换）。
案例3
患者，女，78岁，左髋关节置换术后一年，一天前跌倒致左髋部疼痛伴局部活动受限，以“左侧髋关节置换术后疼痛待查”收入院，入院DR提示：股骨假体松动，行左侧髋关节股骨假体翻修术。
手术记录：取原手术左髋部外侧切口长约20cm，沿髋臼边缘切开关节囊。外旋髋关节，显露假体颈部，取出金属球头。经探查股骨假体近端骨皮质较薄，稳定性差，远端松动。给子股管假体周围钢板及钛缆固定，稳定股骨假体。髋臼取出内村后经检查，髋自有松动，取出髌臼，可见髋臼底部骨质部分缺损。给予取出髂骨块，给予髋臼植骨。选用合适臼杯给予植入螺钉固定，经检查髋臼稳定。选用36/0球头固定复位。经检查，髋关节稳定，无明显脱位。伤口放置引流管，缝合关节囊，修复外旋肌群，逐层缝合。
解析
本案例中，患者左髋关节置换术后一年，因跌倒致股骨假体松动，行左侧髋关节股骨假体翻修术，因此编码00.x。需另编码轴面类型，与医师确定，重新置入的材质后另编码髋轴面金属与金属00.，本案例未进行骨水泥去除，无需编码。术中取出髂骨块，给予髋臼植骨，需编码77.髂骨切除术用作移植物。
特别感谢：艾登编码组老师给予指导